界面新闻记者 |
近日，北京金融法院在金融街巡回审判点公开开庭审理了一起健康保险合同纠纷。案件中，一名90后女性在投保重大疾病保险后患癌理赔被拒，经过二审判决，法院认定保险公司未就肿瘤家族史作出明确有效询问，不得以此为由拒赔。
据了解，黄女士于2022年8月投保重大疾病保险，约定保险金额50万元，确诊重大疾病后豁免后续保费。2025年1月，她因确诊患肺腺癌提出理赔申请，却被保险公司以未告知母亲乳腺癌、卵巢癌及外婆肺癌史等“肿瘤家族史”为由拒赔。黄女士随即起诉至北京市朝阳区法院，一审支持其诉求，保险公司不服上诉。
二审合议庭重点审查了三个问题：保险公司在投保单中关于健康状况的询问是否明确有效；销售人员的身份是保险代理人还是保险经纪人；以及投保人是否违反如实告知义务。
北京金融法院指出，我国实行“询问告知主义”，投保人仅需回答保险公司明确提出的询问。涉案电子投保单的健康询问限于“是否患有或曾患遗传性疾病”，并未涉及肿瘤家族史。合同释义对遗传性疾病的定义也未包括肿瘤家族史，因此保险公司并未完成有效询问。
法院在审理中确认，黄女士投保时对接的销售人员为保险经纪人，属于保险销售人员范畴。根据《保险销售行为管理办法》，经纪人的询问不代表保险公司的询问，但保险公司认可经纪人的授权意味着投保人向其告知的事项亦视为对保险公司的告知。黄女士称已如实向销售人员说明亲属患肿瘤情况，销售人员未进一步要求填报，该情况视为投保人履行告知义务。
合议庭认为，黄女士在保单有效期内确诊合同约定的重大疾病，且未违反告知义务，保险公司无权解除合同。同时，保险公司从未送达解除合同通知，合同仍在履行。终审判决驳回保险公司上诉，维持一审判决。保险公司须向黄女士支付50万元理赔款，退还6454元保费，合同继续履行，后续保费依法豁免。
审判长郝笛在宣判后指出，近70%的个人保险案件与投保人如实告知义务的认定有关，这一比例反映了保险行业在核保、理赔环节的高风险点。他强调，互联网销售等新模式推动保险业务快速发展，但也使得核保环节的健康告知更加复杂。在询问告知制度下，保险公司必须合理界定询问范围、用语清晰，并对专业术语提供说明，避免使用模糊、概括性条款。如出现歧义，应适用“疑义利益解释规则”保护投保人权益。
针对“肿瘤家族史”是否属于遗传性疾病的争议，法院指出，目前医学界尚无共识，肿瘤家族史难以直接等同于遗传性疾病。此外，苛求投保人主动披露询问之外的健康信息，不符合诚信原则，亦不利于金融消费者保护和健康保险行业可持续发展。
上海兰迪律师事务所高级合伙人陈禹彦向界面新闻表示，这个案子本质上是“遗传病”定义之争。保险公司可以援引医学标准（如ICD-10/11）来定义疾病，但争议的焦点往往在于如何界定“家族史”的范围。比如，将询问范围扩大到投保人可能完全无法知晓情况的祖辈，并用一个概括性问题来追究告知责任，这种条款本身就存在不合理性，容易引发纠纷。
陈禹彦指出，在开展重疾险等人身保险业务时，保险公司对投保人进行的健康告知询问，必须严格遵守相关监管规定。其重疾定义应清晰明确，严格遵循行业统一的规范，不得模糊保障范围。在询问环节，尤其对于遗传性疾病、家族病史等事项，应避免使用笼统的概括性提问，而需尽可能具体、明确，以杜绝因询问不清导致的理解偏差。同时，投保人也应遵循最大诚信原则，对询问事项如实告知，并对不明确之处主动核实。这种清晰、规范的询问与告知，是明确双方权利义务、防范后续理赔纠纷的重要基础。